加強環(huán)節(jié)質(zhì)量管控 持續(xù)改進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

職工醫(yī)院在查找思想病活動中，認真把脈，確診影響并制約其快速健康發(fā)展的重要病癥是“質(zhì)量與安全意識不強”。為此，職工醫(yī)院以田野董事長提出的第八副藥方：安全質(zhì)量是幸福的源泉，對癥下藥。通過強力推進臨床路徑管理、改進處方點評、有效控制醫(yī)藥費用等方法進行“煎”、“熬”，及時治病，取得療效。

一、強力推進臨床路徑管理工作。

臨床路徑管理作為醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)的一部分，自2009年11月起實施后，雖取得一定成效，但在查找“十大思想病”活動中，發(fā)現(xiàn)存在醫(yī)療質(zhì)量與安全不足的問題，認識到臨床路徑管理工作執(zhí)行力度不夠，管控不到位，形成長效機制不夠。因此2013年，職工醫(yī)院仍然把臨床路徑管理作為有效提高醫(yī)療品質(zhì)和醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療風險，控制醫(yī)療成本，合理利用醫(yī)療資源，切實減輕患者負擔的質(zhì)量管控工作納入精細化管理內(nèi)容，在全院上下再次提高認識，通過學(xué)習培訓(xùn)、咨詢指導(dǎo)、試點推廣、考核總結(jié)、深入推進。據(jù)統(tǒng)計，臨床路徑管理病種從2012年10月的18個專業(yè)24個增加到現(xiàn)在的23個專業(yè)58個，專業(yè)覆蓋面和病種數(shù)均有了大幅提升；2013年1—8月實施臨床路徑管理病種住院均次費用較實施前減低5.63%，平均住院日同比降低9.71%。

二、改進處方點評手段，注重處方點評內(nèi)涵，促進合理用藥。

醫(yī)院以前的處方點評主要由臨床藥師完成，在點評過程及過后與臨床醫(yī)師溝通較少，加上臨床藥師的臨床知識比較欠缺，臨床醫(yī)師的藥學(xué)知識也比較欠缺等原因，常有雙方對用藥及點評結(jié)果互不認可的情況出現(xiàn)，最終導(dǎo)致通過處方點評促進合理用藥的效果欠佳，如何破解這一矛盾，醫(yī)院經(jīng)過認真分析后，決定改變點評模式，注重點評內(nèi)涵。

1、改變模式

改變傳統(tǒng)的藥師單方進行處方點評模式，實行醫(yī)方藥方現(xiàn)場互動，參與處方點評的每個人都有機會發(fā)表意見，通過點評有爭議的處方和典型違規(guī)用藥的處方，發(fā)揮其借鑒和啟發(fā)作用，激發(fā)了大家的參與欲望，取得了比專題培訓(xùn)更好的效果，有效促進了科學(xué)合理用藥，保障了用藥安全。同時促進了醫(yī)師與藥師、醫(yī)師與醫(yī)師、科室與職能部門之間的溝通、交流，實現(xiàn)了因病施治與管理政策間的有效對接。

2、開展專項點評

在日常監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)，外科系統(tǒng)手術(shù)病人質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的使用率較高，且用量大、時間長，醫(yī)院立即組織處方點評工作組成員查閱相關(guān)文獻，搜尋醫(yī)學(xué)證據(jù)，編印了《處方點評規(guī)范》、《質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍適應(yīng)癥學(xué)習資料》，督促相關(guān)科室進行學(xué)習討論，同時組織專家開展有關(guān)質(zhì)子泵抑制劑的專題講座，及時開展針對質(zhì)子泵抑制劑臨床應(yīng)用專項點評。目前醫(yī)院外科系統(tǒng)手術(shù)病人質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的使用率降至23.6%，取得了明顯成效。

同樣辦法，通過對外科I類手術(shù)切口預(yù)防使用抗菌藥物的專項點評后，外科I類手術(shù)切口預(yù)防使用抗菌藥物使用率從之前的78.2%降低至目前的39.66%。

舉一反三，通過對二聯(lián)及以上抗菌藥物的使用專項點評，使二聯(lián)及以上抗菌藥物使用率從6.12%降低至1.12%；對二聯(lián)及以上活血化瘀類中成藥專項點評，使用率從60.2%降低至2.31%。

三、嚴格藥占比及均次費用管控，有效控制醫(yī)療費用不合理增長。

不合理使用藥物不僅增加患者負擔，還極有可能損害患者身體健康，因此醫(yī)院必須采取強力措施，嚴格控制不合理用藥。醫(yī)院在參考國內(nèi)相似醫(yī)療機構(gòu)的管控數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，結(jié)合對各臨床科室相關(guān)數(shù)據(jù)的分析，制定各臨床科室的藥占比考核標準，對科室按月進行考核，梯次處罰。在考核過程中，雖對科主任嚴苛，但醫(yī)生違規(guī)未得到處罰，醫(yī)院又通過改變藥品監(jiān)管方式，對臨床用藥實施科室用藥總量、醫(yī)生用藥排名和警告，對藥品實施動態(tài)管控，至此各臨床科室基本達到規(guī)定的藥占比要求。醫(yī)院用藥占比降到了歷史最低的32.65%，合理用藥工作走在全市最前列。

為有效管控醫(yī)療服務(wù)費用增長，醫(yī)院在大力推進臨床路徑實施、單病種費用控制的同時，根據(jù)各科室專業(yè)設(shè)置及疾病構(gòu)成情況，分別下達了各臨床科室醫(yī)療費用的分類控制指標，每兩月考核一次，超額部分費用直接從科室純收入中扣減，對連續(xù)3個周期超標的科室主任進行誡勉約談，年終時根據(jù)既定指標進行整體考核，對全年未完成指標的科室進行再次處罰。通過對醫(yī)藥費用的監(jiān)管，在整個社會醫(yī)藥費用大幅攀升的情況下，該院住院均次費用同比下降了0.25%。

四、加強圍手術(shù)期病人管理，保障手術(shù)安全。

1、專門制定了醫(yī)院《圍手術(shù)期管理實施細則（試行）》，對術(shù)前（術(shù)前檢查、病歷書寫、術(shù)前查房、術(shù)前談話等）、術(shù)中（手術(shù)安全核查、手術(shù)風險評估、手術(shù)人員管理、術(shù)中用藥及輸血、術(shù)中突發(fā)情況的應(yīng)對、術(shù)中器械輔料的清點核對等）、術(shù)后（術(shù)后麻醉復(fù)蘇的全程觀察、術(shù)后醫(yī)囑的開具及醫(yī)師查房、病歷書寫等）管理提出了明確要求，每月對各科室圍手術(shù)期管理落實情況進行檢查與考核，對工作落實不到位的科室及責任人進行處罰，有效提高手術(shù)質(zhì)量，保障手術(shù)安全。

2、加強對參與首臺手術(shù)人員到位時間的考核，有效縮短手術(shù)病人的等候時間。由于醫(yī)院業(yè)務(wù)量的快速增長，醫(yī)務(wù)人員相對不足，特別是手術(shù)科室的醫(yī)師既要管理病人，又要參加手術(shù)，上午完成病房查房并開具醫(yī)囑后，參加首臺手術(shù)的時間及首臺手術(shù)病人的等候時間自然后延，甚至出現(xiàn)10:00以后才到手術(shù)室的現(xiàn)象。為改變這一現(xiàn)狀，醫(yī)院專門出臺了管理措施，對參與首臺手術(shù)人員到位時間進行專門考核，對9:00以前不到位的手術(shù)人員進行經(jīng)濟處罰的同時，減少相應(yīng)人員首臺手術(shù)的頻次，并根據(jù)其以后按時到位情況決定是否恢復(fù)首臺手術(shù)的頻次，大大縮短了首臺手術(shù)病人的等候時間，今年參與首臺手術(shù)的人員全部于9:00前到位。相應(yīng)地各手術(shù)科室的交班時間也由原來的8:00提前到7:40，有的科室甚至提前到7:20，相應(yīng)科室處理醫(yī)囑的時間及其他病人接受治療的時間隨之提前，有效提高了服務(wù)效率及病人滿意度。

在對2013年中期績效目標考核中，住院病人均次費用、藥品占比、住院天數(shù)出現(xiàn)下降趨勢，醫(yī)療糾紛總例數(shù)、有責投訴持續(xù)下降，醫(yī)院業(yè)務(wù)量隨著醫(yī)療質(zhì)量提升而不斷增加，新農(nóng)合、醫(yī)保等管理機構(gòu)認可度、群眾滿意度也進一步提高，醫(yī)療收入和職工收入也不斷增長，因此讓職工醫(yī)院走上科學(xué)發(fā)展道路的信心更足，步伐更堅實。

抓質(zhì)量、抓安全也推進了醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)上到一個新臺階，精細化管理提高到一個新水平。實踐證明：“治病治本，管理抓綱”是職工醫(yī)院走出發(fā)展堅實步伐的基礎(chǔ)，也是醫(yī)院和患者幸福的源泉。